Pankreas Kanseri Türleri

İki tür pankreas kanseri vardır. En sık rastlanan pankreas kanseri, pankreas özsuyunu taşıyan kanallarda başlar. Bu tür pankreas kanserlerine ekzokrin pankreas kanseri denir. Daha nadir rastlanan pankreas türü ise, hormonları üreten hücrelerde başlar. Bu tür pankreas kanserine ise endokrin pankreas kanseri veya adacık hücre kanseri denir.

EKZOKRİN PANKREAS KANSERİ

Rezektabl (cerrahi müdahaleye uygun, ameliyat edilebilir): Eğer tümör alınabilir durumda ise, bu hastalığı tek iyileştirme şansı olan ameliyat yöntemi uygulanmalıdır. Ne yazık ki, tümörün tamamı cerrahi müdahale ile alınsa bile, çoğu zaman kanserin tekrarlaması söz konusu olabilir. Araştırmalar cerrahi müdahale sonrası verilen kemoterapi tedavisinin, kanserin tekrarlamasını 6 ay geciktirdiğini ve hastaların ömrünü uzattığını göstermiştir. Kemoterapi tedavisinde gemcitabine (gemzar) veya 5-FU kullanılabilmektedir.

Bazı hastalara, cerrahi müdahale öncesi kemoterapi yada kemoradyoterapi verilebilir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon sürecinin uzun olmasından dolayı bazı kanser merkezleri kemoterapi tedavisini cerrahi müdahale öncesi vermeyi tercih etmektedir. Ancak bu yöntemin ameliyat sonrası kemoterapiden daha iyi sonuç verip vermediği henüz kanıtlanmamıştır.

Bölgesel olarak ilerlemiş: Bölgesel olarak ilerlemiş pankreas kanserinde tümör, yakınında bulunan kan damarları ve diğer dokulara yayılmış ancak karaciğer gibi uzak organ ve dokulara henüz sıçramamıştır. Bu tür tümörler, cerrahi müdahale için uygun değillerdir. Bazı araştırmalarda tümörün bir kısmının alınmış olması hastanın ömrünü uzatmadığı tespit edilmiştir. Bu tür bölgesel ilerlemiş kanser türlerinde, ancak tıkalı safra kanallarını açmak ya da kanserin tıkadığı ince bağırsağa baypas yaparak müdahale etmek için cerrahi yöntemlere başvurulur.

Bölgesel olarak ilerlemiş kanserler için standart tedavi seçenekleri, kemoterapi ve/veya kemoterapi eşliğinde radyoterapi uygulamasıdır. Bazen bu tedaviler kanseri küçülterek cerrahi müdahale ile alınabilmesine olanak sağlayabildikleri gibi hastaların ömrünü de uzatabilmektedirler. Radyasyon verildiğinde, gemcitabine veya 5-FU kemoterapi ilaçları verilebilir. Kemo ve radyoterapi birlikte verilerek kanserin küçülmesinde daha etkili olabilirler ancak, bu ikili tedavinin daha fazla yan etkisi vardır. Son dönemde etkinliği kanıtlanan dörtlü kemoterapi rejimi (oxaliplatin, 5FU, irinotekan, lökovorin) seçilmiş, genel durumu çok iyi olan hastalarda cerrahi öncesi uygulanabilir ve cerrahinin yapılmasına katkı sağlayabilir. Bölgesel olarak ilerlemiş evredeki pankreas kanserinde benim tercihim öncelikle etkili olabilecek kemoterapi rejimi ile başlayıp agressif davranış özelliği (hızlı büyüme ve yayılma) göstermeyen kanserlerde kemoterapiye lokal tedavileri (radyoterapi, RFA, Nanoknife) ilave etmektir. Bu evrede kullanılabilecek bölgesel tedavilerden olan radyofrekans ablasyon yöntemi ve bir tür elektroterapi olan Nanonkife genel durumu iyi olan seçilmiş hastalarda yarar sağlayabilir.

Yönetimi son derece güç olan ve etkin tedavilerle bile yaşam süresi kısıtlı olan bu grup hastalarda uygun tedavi yöntemlerini hasta ile buluşturmak son derece önemlidir. 

Metastatik (geniş alana yayılmış): Pankreas kanseri, genellikle öncelikli olarak karın içinde ve karaciğerde yayılma gösterirken akciğerlere, kemiklere ve beyine de yayılabilir. Bu tür kanserler, tek başına radyoterapi ile tedavi edilmesi veya cerrahi müdahale ile alınması için fazla yayılmıştır. Görüntüleme testleri sadece bir bölgedeki yayılmayı gösterse bile, kanser hücreleri küçük gruplar halinde diğer organlara da sıçramıştır.

İlerlemiş pankreas kanseri için standart tedavi yöntemlerinden birisi, gemcitabine adlı ilaç ile kemoterapi tedavisidir. Bu tedavi, kanseri küçülterek hastanın yaşam süresini uzatır. Bu tedaviyi alan hastaların hastalığa bağlı şikayetlerde de azalma gözlenir. Kolay uygulanır ve haftalık dozlarda ciddi yan etki gözlenmez.

Gemcitabin tedavisine diğer ilaçların eklenmesi, tümörün küçülmesine yardımcı olabilir ve böylece hastanın hayatını uzatabilir. Bu zamana kadar, gemcitabine ile birlikte verilen sisplatin, capecitabin (Xeloda) ve erlotinib (Tarceva) adlı ilaçlar kullanılmış olup ikili ilaç kombinasyonlarının bazı hastalarda yararları gözlenmiştir. Ancak, gemcitabine ile verilen erlotinibin hastalar üzerindeki faydaları çok doyurucu olmamıştır (hastaların yaşam süreleri ortalama 2 hafta uzamıştır). Pankreas kanseri tedavisinde doktorların çoğu gemcitabine ile kemoterapi tedavisi önermekte ve duruma göre gerekli ilaçları eklemektedirler.

Hastaların yaşam süresini uzatan diğer bir seçenek ise, kemoterapi ilaçlarının karışımından oluşan FOLFIRINOX rejimidir. FOLFIRINOX 5-FU, leucovorin, irinotecan ve oxaliplatin isimli 4 ilacın bileşiminden oluşur. Araştırmalardan biri, bu karışımın hastanın yaşam süresini uzatma konusunda, gemcitabinden daha etkili olduğunu ancak yan etkilerinin daha fazla olduğunu göstermiştir.

Benimde tercihim genel durumu iyi olan hastalarımda bu dörtlü rejimi uygulamaktır. Ancak bu dörtlü rejimden yarar görmemiş veya yan etki fazlalığı nedeniyle bu dörtlü rejimi alamayacağını düşündüğüm hastalarımda gemcitabin isimli ilacı tercih etmekteyim.

Nüks (tekrarlayan) Pankreas Kanseri: Ameliyat sonrası iyileşen hastalarda aynı bölgede, yakınında veya uzağında tekrar beliren kansere nüks kanser denir. Uzakta tekrarlayan pankreas kanseri, öncelikle karaciğerde ortaya çıkar ancak, akciğerlere, kemik veya diğer organlara da yayılma gösterebilir. Ekzokrin pankreas kanseri tekrarladığında, metastatik kanserde uygulanan tedavinin aynısı planlanır ve hastaya, tolere edebileceği kadar kemoterapi tedavisi uygulanır.

AMPULLA VATERİ KANSERİ

Ampulla Vateri,  pankreas ve genel safra kanallarının ince bağırsağın ilk bölümü olan onikiparmak bağırsağı ile birleştikleri yerdir. Bu bölgenin kanseri, pankreas kanalında, onikiparmak bağırsağında veya safra kanalında başlayabilir. Whipple yöntemi ile birlikte yapılan ameliyatlarda %30-50 oranlarda hastanın yaşamı 5 yıl kadar süre ile uzatılabilmektedir. Hastalığın daha ileri evresi için, pankreas kanserinde kullanılan tedavi yöntemleri uygulanır. Birçok hastada ampulla vateri kanseri ameliyata kadar pankreas kanserinden ayırt edilemeyebilir. Tümörün cerrahi müdahale ile başarılı bir şekilde alınmasından sonra hastalara, kemo-radyoterapi tedavisi önerilir.

NÖROENDOKRİN PANKREAS KANSERİ (PNET)

Rezektabl (cerrahi müdahaleye uygun): Cerrahi müdahale yapılabiliyorsa, tümörün türüne, büyüklüğüne ve pankreasta bulunduğu yere göre uygun görülen ameliyat tekniği belirlenir ve tümör alınır. Tümörün evresinin ve tam yerinin tespiti için ameliyat öncesi laparoskopi uygulaması yapılabilir.

Herhangi bir ameliyat öncesi, tümörden kaynaklı şikayetlerin kontrol altına alınması için genellikle ilaç tedavisi uygulanır. Örneğin,  mide asidini engellemek için proton pompa inhibitörler verilebilirken,  insulinoma hastalarının kandaki şeker seviyelerinin aşırı düşmesini engellemek için diazoxide tercih edilir. Ayrıca eğer tümör Somatostatin Reseptör Sintigrafisinde görülüyor ise, şikayetleri kontrol altında tutmak için octreotide kullanılabilir. Ameliyat sonrası, yayılma ve tekrarlama söz konusu olabileceği için hasta gözetim altında tutulmalıdır.

Anrezektabl (cerrahi müdahaleye uygun olmayan): Nöroendokrin pankreas tümörleri genellikle yavaş büyüdükleri için laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak hastadaki tümör incelenebilir. Bu grup tümörlerde endokrin kanseri görüntülemesi dediğimiz moleküler görüntüleme yöntemlerinden olan Galyum 68 DOTATOC yöntemi son derece yol göstericidir. Hastalığın yayılımının gösterilmesi ve hedeflenmiş moleküler radyoterapi dediğimiz tedavilerin uygulanabilmesi için yol göstericidir.

Bu tür tümörlerin tedavisinde iki strateji aynı anda uygulanır. Bunlardan ilki tümörden salgılanan hormonun yol açtığı sorunların giderilmesine yönelik tedavilerdir ki buna örnek asit salgılayan bir tümöre yönelik hastaya proton pompa inhibitörü dediğimiz asit salgılamasını azaltıcı mide ilaçlarının verilmesidir. İkinci strateji ise tümörü geriletmeye yönelik kemoterapi, akıllı ilaç uygulaması ve/veya hedeflenmiş radyoizotopların uygulamasıdır.

Pankreasın dışına yayılmış kanser hastaları ishal ya da hormonal problemler gibi tedavinin yan etkilerini octreotide, diazoxide ve proton pompa inhibitörü gibi ilaçlar ile azaltabilmektedirler.


Diğer Konular